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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

执业助理医师资格证书编号：（）
执业助理医师执业证书编号：（）
姓名  性别  民族 
医学学历  所学专业  取得学历
年月 
报考类别  有效身份证件号码  证件有效日    期 
工作机构 名称 
 地址  邮编 
 登记号  法人姓名 
工作起止
时间 （）年（）月至（）年（）月
主要工作
岗位(科室) 岗位(科室)
名称 带教老师评价 带教执业
医师执业证书号码 带教老师签字
  合格 不合格  
     
     
     
     
工作机构
考核意见 我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。

合格（）不合格（）

单位法人代表/法定代表人签字：
（单位公章）

年月日
注： 1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
3.本表栏目空间不够填写，可另附页。